交通事故でも健康保険を使うべき?利用するメリットについて

交通事故の治療をするにあたって健康保険を使おうとしたところ、「健康保険は使えません」といわれるケースがあります。しかし、結論を先に言ってしまうと、必要な手続きはあるのですが、健康保険が使えないということはないのです。

このページでは、どうして健康保険が使えない事態が起きてしまうのか、健康保険を利用すべきメリット、どのようにすれば健康保険が使えるようになるのかについてお伝えします。

健康保険のおさらい

前提として健康保険とは何なのかのおさらいをしておきましょう。日本においては医療費の負担の軽減の目的で公的医療保険制度があり、疾病・負傷・出産および死亡に関して保険給付がされています。雇用をされている人の保険を健康保険(社保)といい、それ以外の人の保険は国民健康保険(国保)という呼び方をしています。日本ではすべての人が国民保険に入ることになっています。

交通事故でも健康保険は使える

交通事故で治療を受ける際にも健康保険は利用できるのですが、なぜか交通事故では健康保険は使えないとする情報が常識のようにあることがあります。ある都道府県の整形外科医会のホームページでも「交通事故被害者の診療は、自費が原則です。」と記載されています。

しかし実際には行政通達で次のようなものが出ています。

昭和 43 年 10 月 12 日保険発第106号

厚生省保険局保険課長国民健康保険課長から各都道府県民生主管部 ( 局 ) 長宛

最近、自動車による保険事故については、保険給付が行われないとの誤解が被保険者の一部にあるようであるが、いうまでもなく、自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変りがなく、保険給付の対象となるものであるので、この点について誤解のないよう住民、医療機関等に周知を図るとともに、保険者が被保険者に対して十分理解させるよう指導されたい

このように交通事故では健康保険が利用できるのです。

なぜ交通事故で健康保険が利用できないのか

ではなぜ交通事故で健康保険が利用できなくなってしまう事態が起きるのでしょうか。

交通事故の診療は自由診療で行われる

交通事故で健康保険が利用できない原因としては、交通事故の診療は「自由診療」で行われることにあります。自由診療とは、健康保険が使える保険診療ではない診療をいい、こちらでの診療をされることになると健康保険が使えなくなります。

健康保険では、交通事故のような第三者による加害行為の場合には、加害者が全額治療費を負担すべきという立場をとっているといわれています。また実態として、自由診療のほうが保険診療よりも医療機関が受け取ることができる金額が大きくなるということもあります。

このような事情から交通事故の治療は自由診療として行われることがほとんどです。

健康保険にメリットがあるケース

交通事故の被害者になった場合には加害者が治療費を支払うのだから、そもそも保険診療にする必要はないのじゃないか?と思うかもしれません。しかし、被害者側としても保険診療にすることでメリットがあるケースがあります。

治療費が120万円をこえる場合

治療費が120万円をこえる場合には自賠責保険が支払いをできなくなります。

そのため120万円を超える医療費がかかる場合には、任意保険側としては支払いを避けるために、無駄な検査分は支払いません…などの様々な主張をせざるを得なくなることもあるのです。ですので、医療費が120万円を超えるような場合には健康保険を使っておいた方が交渉がもつれずにすむことがあります。

被害者にも過失がある場合

被害者にも過失がある場合には過失相殺により発生した損害全部の補償を受けることはできません。そのため被害者にも過失がある場合で、被害者の過失部分が大きければ大きいほど自己負担すべき金額が増えることになるので、健康保険を利用することが望ましいでしょう。

加害者が任意保険に加入していない場合

加害者が任意保険に加入している場合には、法律をつかって請求ができる金額については保険会社が代わりに確実に支払ってもらえます。しかし、加害者が任意保険に加入していないような場合には、仮に裁判で治療費を勝ち取ったとしても、加害者がそれを支払うことができなければ手元に入ってきません。

任意保険に入っていないという場合には、加害者が全額一括で治療費を支払えるという可能性はきわめて薄いため、健康保険を利用して治療費は抑えたほうがよいでしょう。

交通事故で健康保険を利用するためには

では交通事故で健康保険を利用するためにはどのようにすれば良いのでしょうか。

病院に保険診療で行ってもらうように伝える

まずは治療を受けている病院に保険診療で診療を行うようにお願いをしましょう。

病院で治療をうける場合には保険証を出せば保険診療にしてくれるのですが、交通事故では上記のとおり自由診療を原則とするため、保険証を出しても自由診療で進む可能性があるので、きちんと保険診療にしてくださいと伝えます。

第三者行為による疾病届けを提出する

加入している健康保険に「第三者行為による傷病届」などの書類を提出します。提出する書類の種類やいつ提出するかについては、加入している保険に問い合わせをします。

まとめ

このページでは交通事故と健康保険についてお伝えしてきました。現行制度上健康保険の利用自体は間違いなくできるので、必要に応じて病院に交渉をすることになります。もし任意保険が使えないような場合には、その後の保険会社との交渉を見越して弁護士に相談をしておくのがよいでしょう。

当事務所は治療中の段階から被害者の心理的な負担を取り除くための手厚いサポート2,000件以上の解決のお手伝いをしてきた実績があります。気になることがあれば是非ご相談ください。

0120-543-189
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